醫用中心供氧系統氧氣裝置意外脫落不良事件,增強護理風險意識。方法收集氧氣裝置意外脫落3例,分析脫落原因,制定防范措施。結果醫療器械和急救物品不能完好,是引發糾紛重要原因。結論加強醫療器械和急救物品管理,建立護理風險分級預警制度和不良事件報告體系,促進護理質量、安全管理持續改進。漏氣主要發生在自動切換機構、減壓器、閥門和管道、閥門及儀表的連接處。有一個單位發生過兩次一級減壓器高壓室殼體爆裂事故,造成高壓氧氣急劇泄漏和燃燒。氧氣泄漏使供氧站室內氧濃度超過23%的標準而造成不安全,同時高壓系統長時間漏氣。